Hưởng 100% là trong phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả
Theo cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ năm 2026 có 11 nhóm đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định. Đây chủ yếu là các nhóm chính sách, người có công, lực lượng vũ trang, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, một số nhóm người dân tộc thiểu số, người sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo…
Ngoài nhóm đối tượng được hưởng theo mã quyền lợi trên thẻ, pháp luật cũng quy định một số trường hợp đặc biệt được quỹ BHYT thanh toán 100% trong phạm vi hưởng. Có thể kể đến khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu; người tham gia đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở khi đi đúng tuyến; trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào hoặc một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến theo quy định.
Điểm cần lưu ý là mức hưởng 100% không đồng nghĩa với việc toàn bộ mọi khoản phát sinh tại bệnh viện đều được thanh toán. Theo Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thẻ ghi “hưởng 100%” có nghĩa người bệnh được chi trả toàn bộ chi phí trong phạm vi mà BHYT cho phép, nếu điều trị đúng tuyến và đúng quy định.
Trong thực tế, bảng kê viện phí có thể bao gồm cả khoản thuộc phạm vi thanh toán và khoản ngoài phạm vi. Vì vậy, dù thuộc nhóm hưởng tối đa, người bệnh vẫn có thể phải tự trả phần chi phí không nằm trong danh mục, vượt định mức hoặc phát sinh theo yêu cầu riêng.
Một trường hợp thường gặp là sử dụng thuốc, hóa chất hoặc vật tư y tế không có trong danh mục được thanh toán. Chẳng hạn, bệnh viện có thuốc generic tương đương sinh học thuộc phạm vi chi trả, nhưng người bệnh yêu cầu dùng thuốc biệt dược gốc nhập khẩu, phần chênh lệch có thể phải tự thanh toán.
Tương tự, nếu người bệnh chọn nằm phòng dịch vụ theo yêu cầu, có điều hòa, nhà vệ sinh riêng hoặc điều kiện cao hơn tiêu chuẩn, quỹ BHYT chỉ thanh toán theo mức giường bệnh được quy định. Phần vượt quá mức này sẽ do người bệnh chi trả.
Một số kỹ thuật cao, dịch vụ mới, máy móc hiện đại chưa được phê duyệt hoặc chưa đủ điều kiện thanh toán tại tuyến điều trị cũng có thể không được quỹ BHYT chi trả. Ngoài ra, có những thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nằm trong danh mục nhưng bị giới hạn tỷ lệ thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; phần còn lại người bệnh phải tự trả.
Đi không đúng tuyến có thể bị giảm quyền lợi
Một lý do khác khiến người có thẻ mức hưởng 100% vẫn phải đóng thêm là khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, không thuộc diện thông tuyến hoặc không phải trường hợp cấp cứu, quyền lợi có thể bị giảm so với mức ghi trên thẻ.
Ví dụ, với trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại tuyến trung ương, người bệnh chỉ được thanh toán theo tỷ lệ quy định đối với phần chi phí thuộc phạm vi hưởng, thay vì được áp dụng đầy đủ như khi đi đúng tuyến.
Vì vậy, trước khi sử dụng dịch vụ, người bệnh nên hỏi rõ cơ sở y tế về phạm vi được chi trả, thuốc và vật tư có thuộc danh mục hay không, chi phí giường bệnh theo tiêu chuẩn và phần nào là dịch vụ theo yêu cầu. Với các ca điều trị cần chuyển tuyến, người bệnh nên chuẩn bị đầy đủ giấy tờ theo hướng dẫn để bảo đảm quyền lợi.
Có thể hiểu ngắn gọn, thẻ BHYT ghi 100% là mức hưởng đối với phần chi phí hợp lệ theo quy định. Các khoản ngoài danh mục, vượt mức, dịch vụ theo yêu cầu hoặc phát sinh do đi không đúng tuyến vẫn có thể khiến người bệnh phải trả thêm tiền.
