Không phải cứ trái tuyến là được bảo hiểm y tế thanh toán 50% hóa đơn
Từ ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh theo quy định.
Tuy nhiên, chính sách này không áp dụng với toàn bộ bệnh viện trên cả nước và cũng không được hiểu là Quỹ BHYT sẽ chi trả 50% tổng số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, “50% mức hưởng” là tỷ lệ được tính trên mức hưởng của từng người tham gia, đồng thời chỉ áp dụng đối với phần chi phí nằm trong phạm vi được Quỹ BHYT thanh toán.
Nói cách khác, phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Theo quy định, mỗi người tham gia BHYT có mức hưởng khác nhau, phổ biến như 80%, 95% hoặc 100% tùy nhóm đối tượng. Khi đi khám ngoại trú trái tuyến thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng, Quỹ BHYT sẽ tính trên tỷ lệ hưởng của người bệnh, không tính trên toàn bộ hóa đơn.
Chẳng hạn, người có mức hưởng 80%, nếu thuộc diện được thanh toán 50% mức hưởng, Quỹ BHYT chi trả 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Với người có mức hưởng 95%, Quỹ thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Bà Hương nhấn mạnh, quy định mới không đồng nghĩa với việc người tham gia có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được Quỹ thanh toán 50%. Đây là điểm người dân cần lưu ý để tránh hiểu sai khi lựa chọn nơi khám, chữa bệnh.
Chỉ áp dụng tại một số cơ sở y tế theo quy định
Mức thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú trái tuyến được xác định dựa trên cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh, gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu; đồng thời căn cứ vào bệnh, nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi Quỹ chi trả.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chính sách này áp dụng tại ba nhóm cơ sở y tế.
Thứ nhất là cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Thứ hai là cơ sở được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm.
Thứ ba là cơ sở cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Như vậy, người dân không nên hiểu đây là chính sách thanh toán rộng cho mọi trường hợp khám ngoại trú trái tuyến. Việc được hưởng hay không còn phụ thuộc vào cơ sở y tế cụ thể và điều kiện thanh toán theo quy định.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến cáo người dân nên đi khám tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng tuyến để bảo đảm quyền lợi. Trường hợp có nhu cầu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được cung cấp thông tin về phạm vi và mức thanh toán.
Đến hết năm 2025, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 95% dân số. Trong bối cảnh số người tham gia ngày càng lớn, việc hiểu đúng quy định thanh toán khi đi khám, chữa bệnh là cần thiết để người dân chủ động bảo vệ quyền lợi và tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến.
